김성래 교수 "DPP-4 '묻지마' 처방보다 장점 많은 SGLT-2 고려해야"
SGLT-2 억제제 계열 당뇨병치료제 자디앙(성분명 엠파글리플로진)이 심혈관계(CV) 보호 효과를 입증하면서 일각에서 계열효과에 대한 의문이 제기되고 있는 가운데 이에 대한 긍정적인 평가가 나와 주목된다.
김성래 가톨릭대학교 부천성모병원 내분비대사내과 교수는 메디팜스투데이와 만난 자리에서 ""65세 이상 당뇨병 환자의 약 70%가 심혈관계 질환으로 사망하고 있다"며 "당뇨병 치료는 심혈관계 질환과의 싸움이고 이를 어떻게 줄이느냐가 중요한 숙제"라고 밝혔다.
SGLT-2 억제제는 신장(콩팥)에서 포도당 재흡수를 막아 혈당을 낮추는 독특한 기전을 갖고 있다. 혈당이 높을 때 소변으로 배출시켜 혈당·혈압 강하 효과가 있고 체중을 감소시키면서도 저혈당은 촉진하지 않는다.
김 교수는 "당뇨병 환자의 4분의 3 정도가 과체중이나 비만이고, 약 70%가 고혈압을 동반한다"며 "SGLT-2 억제제는 당뇨병 환자에게 있어 굉장히 장점이 많은 약제"라고 강조했다.SGLT-2 억제제 중 자디앙은 엠파-레그 아웃컴(EMPA-REG OUTCOME) 임상을 통해 유일하게 당뇨병 환자의 CV 보호 효과를 입증했다. 경쟁 품목인 포시가(성분명 다파글리플로진)는 무작위대조군연구(RCT)인 디클레어(DECLARE) 임상 발표를 앞두고 있다.
김 교수는 "디클레어 임상결과는 빠르면 올해 말이나 내년 초에 발표될 예정"이라며 "현재 CVD(심혈관계 질환)에서 베네핏(혜택)이 있는 유일한 SGLT-2 억제제는 엠파글리플로진"이라고 말했다.그는 "리얼월드 데이터나 메타분석은 어떠한 경향을 볼 수는 없지만 최종 결론은 아니다. RCT 결과만이 최종 결론을 말해준다"며 "다파글리플로진의 디클레어 임상이 예상보다 빨리 종료될 것 같은데 계열효과를 보일 가능성이 크다"고 덧붙였다.
다만 포시가가 급성신손상(AKI), 인보카나(성분명 카나글리플로진)가 하지절단 등의 문제가 제기되고 있는데 반해 자디앙은 중증 부작용 사례를 발견되지 않았고 오히려 신장보호 효과를 입증하면서 안전성 측면에서 우월성을 보이고 있다.김 교수는 "사구체여과율(eGFR)이 다파글리플로진이나 카나글리플로진 같은 경우 60이상에서 사용할 수 있는 반면 자디앙은 45~60에서도 사용이 가능하다"며 "1년~2년 계속 복용할 경우 복용하지 않았을 때보다 eGFR의 감소가 덜하거나 개선된 연구도 있다"고 말했다.
"DPP-2 억제제 '묻지마 처방'은 문제"
이렇듯 장점이 많은 SGLT-2 억제제가 당뇨병치료제 시장에서 DPP-4 억제제 보다 처방률이 낮은 이유는 뭘까?
김성래 교수는 그 이유를 "DPP-4 억제제는 단점이 없는 약이고, SGLT-2 억제제는 장점이 많은 약"이라는 표현으로 처방 현실을 대변했다.
SGLT-2 억제제가 장점이 많다는 사실은 알고 있지만 시간에 쫓기는 의료현장에서 일일이 설명하고 처방해야 하는 SGLT-2 억제제 보다는 무난히 쓸 수 있는 DPP-4 억제제를 처방하는 경향이 있다는 것이다.
가장 큰 원인 중 하나가 '요로 감염'이다. 여성 당뇨병환자의 약 5%가 SGLT-2 억제제를 복용했을 때 요로감염이 발생한다.김 교수는 "사실 우리나라의 경우 여성환자의 요로 감염 발생률이 글로벌 기준인 5% 보다 더 낮고 남성은 문화적 차이로 인해 포경수술을 많이 해 거의 없는 편"이라며 "잘 설명해 주면 환자들도 많이 이해해주기 때문에 무조건 DPP-4 억제제를 처방하는 것은 옳지 않다고 생각한다"고 강조했다.
또 보험급여 기준도 처방의 걸림돌이다. DPP-4 억제제는 TZD와의 병용도 보험급여가 되는 등 자유로운데 반해 SGLT-2 억제제는 그렇지 못하기 때문이다.김 교수는 "SGLT-2 억제제는 약제별로 보험기준이 다 다르기 때문에 개원의들이 처방하기가 힘든 면이 있다"며 "같은 조건으로 보험을 적용하고 필요한 자료가 있다면 기한을 둬 연구결과를 제출하는 조건으로 해야 한다"고 말했다.
그는 "미국의 경우 엠파글리플로진 임상결과가 나오면서 SGLT-2 억제제 시장이 급격히 늘어났다"며 "우리나라도 미국과 같은 경향을 보일 것"이라고 전망했다.