질본, 이대목동병원 신생아 사망관련 역학조사 결과 발표

질병관리본부는 이대목동병원에서 사망한 4명의 환아에 대한 역학조사 결과 지질영양주사제 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다고 25일 밝혔다.

사망환아에 투여한 지질영양주사제에서 사망환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균이 검출 됐다.

질본은 "지질영양제를 투여받은 환아와 사망 위험 간 연관성 및 인과성이 있는 것으로 판단했다"고 밝혔다.

질본은 "질영양주사제를 투여받은 환아의 사망 위험도가 투여받지 않은 환아와 비교하여 통계적으로 18배 이상 높게 나타났다"면서 "투여한 지질영양주사제에서 시트로박터 프룬디가 검출되었으며 사망 환아 4명에서 검출된 균과 유전적 특징이 일치했고,  지질영양주사제 외에 다른 환경검체 일부에서도 균이 검출됐으나 사망과 관련성이 낮아 폐기나 수거 등의 과정에서 오염되었을 것"이라고 추정했다.

질본은 미생물 실험에서도 시트로박터 프룬디 균이 일반 미생물 증식 배지보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로 나타났다고 덧붙였다.

오염 가능 경로로는 원제품의 오염과 주사제 투여단계 오염, 주사제 준비단계에서의 오염이 있으나 원제품 오염 가능성은 없는 것으로 봤다.

또 주사제 투여단계 오염 가능성도 낮아 결론적으로 주사제 준비단계에서 오염됐을 가능성이 있다고 설명했다.

질본은 "원제품과 주사제 투여단계 오염 가능성을 제외하면, 지질영양주사제를 동시에 소분하는 준비단계에서 오염되었을 가능성이 높다"면서 "이와 같은 사고의 재발을 방지하기 위해 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다"고 밝혔다.
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