이재란 과장, “개선점 사회적 공감 토대 위에서 해야”

건강심사평가원의 심사기준을 변경하기 위해서는 개선에 따른 사회적 공감대 형성이 우선되어야 한다는 지적이 나왔다.

다만 건강보험 행정 심판이 5만건에 육박하는 현재 상황을 고려할 때 심사 체계 개편에 대한  각계의 의견을 수렴해 역할을 나누고 토대를 만들어 가는 방향으로 가야한다는 제언이다.

25일 국회의원회관 제2 소회의실에서 열린 ‘국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향’ 토론회에서 이재란 보건복지부 보험평가과 과장은 “최근 보건복지부 산하로 건강보험분쟁조정위원회가 출범했다”면서 “건강보험 행정심판이 5만건이 들어오는 상황인데 향후에는 더 늘어날 것”이라며 심사 체계 변경이 필요한 배경을 설명했다.

그는 “심사체계는 지불제도와 연계가 돼 있기 때문에 고려해야 할 부분이 많다”면서 “심사가 하루 속히 개선되어야 할 필요가 있다는 점에서는 전폭적인 긍정을 하지만 단순히 AI로는 안될 것”이라고 말했다.

이 과장은 “결국은 심사체계 변화가 필요할 것으로 보이나, 기록을 보유하는 것에 대한 논란이 지속되고 있는 상황이기 때문에 사회적 합의가 전제되어야 한다”면서 “평가쪽으로 보면, 질환 중심의 평가라든지, 구조와 과정 중심의 지표라 제대로 평가가 안되고 있다는 것은 요양기관이 공감하고 있다”고 설명했다.

그는 또 “오늘 발표 내용을 토대로 의료계, 시민사회단체, 국회나 정부가 같이 고민을 해서 차근차근 개선을 해야 할 것”이라면서 “심평원이 해야 할 역할, 정부와 의료계가 해야 할 역할을 서로 나누고 공감하는 토대에서 개선이 이뤄져야 할 것”이라고 밝혔다.

앞서 토론자로 나선 김태현 연세대 보건대학교수는 “의무기록 기반의 심사에 대해서는 많이 공감하고 있다”면서 “건건이 심사를 하게 되는 것은 행위별 수가제를 유지하고 있기 때문에 구조적 차원에서 수가제를 생각하면서 심사를 할 수 밖에 없는 상황이기도 하다”고 설명했다.

그러면서 “심사에 대한 이의신청율이 50%가 넘는다는 것은 너무 많은 수치”라면서 “그러나 이의 제기율은 1%에 불과하다. 이것을 하려면 병원에서 지난한 과정을 거쳐야 하기 때문”이라고 지적했다.

김 교수는 또 “의사가 심사평가를 해야 한다는 지적에는 공감하나 이미 1000명에 가까운 의사분들을 위원회로 구성해 (심평원 사업)여러가지 일을 하고 있다”면서 “그럼에도 불구하고 의료계에 계신 분들은 부족하고, 만족하지 못하고 있지 않나 싶다”고 입장을 드러냈다.

심사기준 유형화, 많은 준비 기간 필요할 것

김태현 교수는 심사 기준을 3가지로 유형화해야 한다는 김윤 교수의 발제 내용에 대해서는 “많은 준비기간이 필요하다”면서 조속한 유형화 도입을 제기한 김 교수의 의견에 반대 입장을 피력했다.

그는 또 “목표 중심의 평가도 중요하다는 취지에는 공감하나 개별 병원 차원에서 보면 각 의사나 각 병원별로 목표를 부여하거나 설정한다는 것이 어렵다”면서 “목표 설정이 타당한가에 대한 논란도 많을 것으로 본다”고 의견을 전했다.

서진수 대한병원협회 보험부위원장은 “병원에서 이의소집을 너무 많이 하면 심평원으로 소집을 당한다”고 타당한 이의제기도 할 수 없는 상황을 전하기도 했다.

서 부위원장은 “결국은 딜레마가 지불제도에서 행위별 수가가 되다 보니 심사의 양이 근본적인 한계가 될 수 밖에 없다”면서 “이런 틀을 바꾸지 않고서는 어쩔 수 없는 부분들이 있다고 이해하고 있다”고 말했다.

그는 또 “의사라는 공급자 집단은 과학을 중시하는 집단으로 에비던스 베이스가 있어야 하는데, 삭감이 되면 그 부분에 대한 정황을 고려해 내려오면 수긍하나, 일관성이 없다는 것에 대해서는 의문을 품을 수 밖에 없다”면서 “의사들이 결국 중요하게 생각하는 것은 심사 절차의 일관성”이라고 꼬집었다. 

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