현지 방문조사 전체 요양기관에 0.8% 수준
이에 대해 본지는 ◆의료기관의 부당청구에 대한 현지확인제도는 어떻게 진행되는지? ▶부당청구의 사례, ▶현지확인 사례 ▶요양기관별 현지확인 비중 등의 그 실상을 알아본다.
[편집자 주]
◇ 취재기사 순서
1. 부당청구 방문조사 철폐의 배경
2. 의사회의 입장
3. 부당청구 사례와 방문조사 실태 현황
4. 건강보험공단의 입장
5. 글을 마치며
1. 부당청구 방문조사 철폐의 배경
사건의 발단은 거짓진료에 따른 부당청구에 대한 현지 방문확인조사가 있은 후 해당 개원의 의사의 자살에서 비롯됐다.
이로 인해 대한의사협회는 1월 2일 새해 벽두부터 ‘방문조사를 철폐하라! ’성명서에 이어 의사회의 반발은 거세졌다.
의사회의 성명서는 ◇1월 02일 대한의사협회가 『강릉 의사 회원의 비보에 대한 입장』을, ◇1월 09일 전국의사총연합회서 『현지확인조사 제도의 전면적 철폐를 촉구』하는 성명서와 함께 일간지 광고도 게재했다.
또 ◇1월 10일 대한정형외과의사회가 대한비뇨기과의사회를 지지하면서 동일한 내용의 성명서를 발표했으며 ◇1월 11일 대한재활의학과의사회가 성명서를 발표하여 의사협회 산하 전문과별 의사회에서 6,7회 방문조사의 부당성을 강조하는 성명서가 이어지고 있다.
1) 의사회별 ‘방문확인조사 폐지’ 주장 명분
(1)의사협회 :『강릉 의사회원의 비보에 대한 입장 』
의사협회는 지난 12월 29일 강릉 비뇨기과 某원장이 자살한 배경을 건강보험공단의 강압적인 방문확인 때문이라며 철저한 조사를 통한 급여기준의 대대적인 혁신 및 공단의 방문확인 제도의 폐지를 강력히 요구했다.
1월 2일 새해 아침부터 성명서를 낸 의사협회는 ‘공단의 강압적인 방문확인과 자료제출 요구 등으로 심각한 정신적 압박과 부담감에 짓눌려’ 자살이 초래됐다고 했다.
지난 안산 J 원장님에 이어 강릉 A원장님 비보는 정부가 재정논리의 틀 속에서 의료행위를 제한하고 규제하는 수많은 심사 및 급여기준을 만들고, 의사들의 일방적 희생만을 강요하는 억압적 정책에서 비롯됐다 것이다.
◇착오청구 현지확인조사 대상에서 제외해야!
연합은 ‘보험 심사 및 청구 과정에서 몇몇 문제 상황이 의료인의 계획적이고 임의적 행위에서 비롯한다는 전제로 실시되는 현지조사는 의료인의 자율적인 진료권을 구속하고 건강한 의료 환경을 파괴 시키고 있다’고 했다.
건강보험공단은 2016년 한 해에만 3조원의 흑자를 기록하였으며 6년 연속 흑자 기록을 갱신하고 있으나, 국민들의 의료 보장성은 끝없는 나락으로 떨어지고 있고, 의사들은 범죄자가 되지 않기 위해 소극적 치료를 감행하고 있다는 지적이다.
또한 건강보험공단의 강압적 현지 조사에 대해 건강보험재정을 악용하는 사례를 막기 위해 허위 청구를 막기 위한 조치라는 구차한 변명으로 일관하고 있다. 이는 미리 함정 수사를 통해 의사를 범죄자로 몰기 위한 사전포석과도 다름없다고 했다.
특히, ‘급여기준이 만들어진 이후에 건강보험재정의 절감을 위해 급여 기준이 자주 변경되면서, 이를 제때 간파하지 못한 의사는 허위청구라는 범죄로 뒤집어 씌우고 있다.’며, ‘급여 기준을 잘 모르거나 고의성이 없는 착오에 의한 청구는 허위청구가 아니라 착오청구로 반드시 구분을 지어야 하며, 착오청구는 현지 조사의 대상이 되어서는 안 된다.’고 천명했다.
(3) 대한정형외과의사회 등 성명서
1)대한정형외과의사회는 10일 성명서를 통해 비뇨기과의사회 입장에 동의를 표시하고 "현지확인은 의사 진료권을 침해하고 개인을 죽음으로 내몰 정도로 강압적이며 과중한 처벌로 위협을 주는 것"이라고 비판했다.
이어 "현지확인을 즉각 폐지하고 앞으로 요양급여비 적정 여부에 대한 사안에 대해 사전 계도를 활성화하는 방법을 우선 시행하며 필요할 때만 서면 답변 제출로 소명할 수 있도록 하는 등 제도개선을 즉각 이행해야 한다"고 주장했다.
일반과협의회는 "건보공단은 보험자로서 공급자인 의료기관 및 의사들과 대등한 입장이지 결코 위에 군림하는 빅브라더가 아니다"라며 "건보공단은 수천억원을 들여 호화 청사를 짓고 해마다 성과급 잔치를 벌이고 있다. 건보재정을 갉아먹는 진짜 원흉은 누구인가"라고 반문했다.
그러면서 ▲의사들을 죽음으로 내몬 현지확인 장본인 처벌 ▲현지확인과 수진자 조회 철폐, 조사기관 일원화 ▲현지조사 시 적법한 절차 준수하고 헌법에 보장된 인권 및 진료권 보장 등을 요구했다.
3. 부당청구 사례와 방문조사 실태 현황
1) 요양기관의 부당청구 사례
(1)A요양기관 : 비급여 진료 후 요양급여비용으로 이중 청구
▶비급여대상인 미용목적의 유방확대 시술(자흉침)을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수하였음에도 “근육긴장, 어깨부분” 등의 상병으로 진료한 것처럼 전자챠트에 기록한 후, 진찰료 및 경혈침술료 등의 명목으로 요양급여비용 2억9천2백10만9천원을 청구한 사례다.
(2) B요양기관 : 실시하지 않은 진료행위 거짓청구
이는 실제 신경차단술을 시행하지 않았음에도 실시한 것처럼 진료기록부에 기록하고, 요양급여비용으로 7천9십8만3천원을 청구한 사례다.
▶내원 거짓청구
또한 해외출국으로 실제 내원할 수 없는 일부 수진자에 대해 진료한 것으로 진료기록부 및 일일수납대장에 기재하고, 요양급여비용으로 2백2십4만3천원 청구한 사례다.
2) 요양기관 방문조사 현황
이와같은 부당청구, 거짓진료행위 보고는 일부 사례다. 지난 5일 보건복지부가 밝힌 2016년 요양기관 현지조사·처분 실적 자료에 따르면 현지조사 요양기관은 종합병원 27곳, 병원급 204곳, 의원급 453곳, 약국 39곳 등 723곳이다. 현재 국내 전체 요양기관이 8만 9000여 곳이 되는데 현지조사 비율은 고작 0.81% 수준이다.
또 복지부의 연도별 현지조사 요양기관은 2013년 770곳, 2014년 679곳, 2015년 725곳으로 매년 0.8~1% 내외에 불과하다.
현지조사를 통해 드러난 요양급여 부당청구 금액은 2013년 121억원, 2014년 177억원, 2015년 296억원, 지난해 412억원 수준이다. 수천억 원에 달하는 요양급여가 매년 부당 청구로 적발되지만, 실제 허위 청구된 금액은 이보다 훨씬 더 많다는 분석이다.
실제 보건사회연구원이 발표한 ‘건강보험 부적정 지출 관리 방안 연구’ 보고서를 보면 2013년 기준 건강보험 ‘부정적 지출’ 금액은 1조 442억원으로 추산됐다.부적정 지출은 요양기관이나 환자(건강보험 가입자)가 허위·부당청구해 지급된 건강보험 급여지출을 말한다.
연구원은 적발되지 않았거나 낭비됐을 것으로 보이는 건강보험 부적정 지출을 모두 포함하면 2013년의 부적정 지출 규모가 총 2조2000억~3조8000억원에 이를 것으로 분석했다. 때문에 현지조사 확대를 통해 건강보험 재정 누수를 막아야 한다는 게 보건당국의 중론이다.
4. 건강보험공단의 입장과 의사협회와의 합의사항
1월 12일 현재 거짓진료 부당청구에 대한 현지조사로 두 명의 의사가 자살했다며 연이은 의료계의 ‘방문확인 철폐’ 성명으로 공단은 한 발 물러났다. 요양기관이 방문확인 조사를 거부하거나 기피한다면 강행하지 않겠다는 것이다.
이와 관련한 의협과 보험공단은 지난 10일 대책회의를 한 결과 방문확인조사는 ‘요양기관이 공단의 자료제출이나 방문확인을 거부ㆍ기피하거나 또는 보건복지부의 현지조사를 받겠다는 의사를 명확히 표시하는 경우에는 굳이 무리하게 방문확인을 강행하기 보다 복지부에 현지조사를 의뢰하고, 복지부에서는『현지조사 선정 심의위원회』를 개최하여 사안의 경중에 따라 현지조사 여부를 결정한다’는 것이다.
이는 공단은 보험자로서 보험재정 관리 책임을 포기하거나 부당청구를 방치하겠다는 것이 아니라, 올해 1.1 시행에 들어간 개정된 SOP(요양기관방문확인표준운영지침)를 성실히 준수하여 보험자와 공급자간 불필요한 갈등을 방지하고 불신을 해소함으로써 앞으로 상생 협력의 관계로 계속 발전해 나아간다는 것이다.
한편 보험공단은 국민건강보험법 제96조(자료의 제공)에 따라 요양기관 등에 대하여 건강보험사업을 위해 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있는 법률로 보장된 보험자의 고유업무임을 강조했다.
또한, 공단은 법률상 주어진 부당이득 징수권의 행사를 위하여 요양기관의 부당청구 사실을 독자적인 견지에서 조사, 확인 (서울행정법원 판례 2004구합1094)할 수 있다고 강조했다.
5. 글을 마치며
금번 기획취재로 요양기관의 부당청구사례가 업무착오나 오류인한 문제라고 할지라도 요양기관의 보험청구심사는 반드시 필요한 제도적 장치로 강조됐다.
반면, 최근 강원도 강릉에서 현지조사를 받게 된 한 병원장이 자살하는 사건이 발생하자, 의료계의 반발이 더욱 거세진 상황에는 보건당국이 불시에 병원을 찾아 수년 치 자료를 뒤져보는 등 강압적인 조사방식이 비극을 초래했다는 이유다.
그러나 “신고포상금제나 부당청구 요양기관 명단공개, 부당이득환수 조치를 하고 있으나, 여전히 허위 청구행위가 끊이지 않고 부당청구 금액이 매년마다 늘어나고 있는 현실에서 제도의 폐지는 불가능한 것으로 보인다.
따라서 제도적 시행에 앞서 요양기관의 사전조사에 대한 상호교감도 매우 중요한 사안으로 분석됐다.