건강보험심사평가원(원장 손명세)은 지난 9일 2시 서초구 심평원에서 건강보험 보장성 강화를 위한 선별급여 제도 개선방안 모색을 위한 ‘제38회 심평포럼’을 개최했다.

보건당국은 4대 중증질환 보장 강화 정책에 따라 의학적 타당성, 사회적 요구, 재정적 지속가능성 등을 고려해 보험확대를 하고 있다.

이에 따라 기존 급여와 비급여로 구분되던 의료 영역은 필수급여, 선별급여, 비급여 3개 영역으로 구분해 관리되고 있다.

선별급여는 필수급여와 비급여 사이의 영역으로 필수 의료는 아니지만 사회적 수요가 큰 의료를 단계적으로 급여화하기 위해 도입됐다.

비급여 의료 중 비필수적인 의료를 치료효과와 사회적 수요를 고려해 선별급여로 선정한 뒤 비필수 의료인 점을 감안해 본인부담률을(50%~80%) 높여 급여화하고 있다.

3년마다 재조정 될 때 선별급여 중 일부를 필수급여로 전환하거나 본인부담률을 조정하고 있고 신규 진입 의료에 대해서는 진입기준을 마련해야 한다.

이 중 보건당국이 가장 크게 고민하는 것은 선별급여대상의 가격 설정이다.

보건복지부 보험급여과 김한숙 서기관은 발표를 통해 “올해 선별급여제도개선 TF를 4차례 열었는데 이 과정에서 주로 선별급여 가격을 어떻게 설정할지를 논의했다”고 밝혔다.

이어 “특히 최신 의료기술에 대한 가치 반영 요구가 높았는데 가격을 올려주는 것으로 가치 반영이 해결될 것인지 의문”이라고 지적했다.

복지부는 TF 논의 결과 선별급여에 대한 내용을 담은 국민건강보험법 개정안이 시행되는 내년 3월23일부터 참조가격제를 시행하기로 했다.

참조가격제는 요양급여 항목 중 일부를 보험자가 일부 부담하고 나머지 환자본인부담금의 결정은 시장에 맡기는 형식이다.

대체 행위 또는 치료재료가 있을 경우 대체 행위의 가격을 참조가격으로 설정하는데 예를 들면 로봇 수술의 경우 복강경 수술 수가를 참조가격으로 적용할 수 있다.

의료계, 합리적 가격 설정 촉구

의료계는 선별급여제도가 저수가에 시달리는 의료계에 또다른 규제가 돼서는 안 된다며 합리적인 가격 설정을 촉구했다.

대한의사협회 서인석 보험이사는 토론에서 “내년 3월부터 선별급여가 재설정돼 시행되는데 의료계에 통제적 수단으로 작용한다면 병의원은 제도를 피해 오히려 미용성형과 같은 비급여 영역으로 가는 등 불균형이 심화될 것”이라고 지적했다.

이어 “공급자들은 급여에 대한 정상적인 책정만 있으면 환자가 더 저렴하게 의료서비스를 이용하는 것에 반대하지 않는다”고 말했다.

참조가격제에 대해서는 “가격이 너무 낮다면 수용하기 힘들 것이고 높게 하면 일부만이 높게 갈 것”이라며 “얼마나 합리적인 가격을 책정하느냐가 관건”이라고 덧붙였다.

서울아산병원 심장내과 김재중 교수도 토론자로 나서 “일방적인 가격결정에 대한 문제의식이 있었기 때문에 참조가격제에 대한 논의에 대해선 긍정적으로 평가한다”고 밝혔다.

그러면서도 “건의를 한다면 가격결정에 있어서 한정된 재원내에서 좋은 의료기술을 시행하는 의료진의 고충에 대한 고려가 필요하다”고 강조했다.