김성래 교수, "트라젠타, 고령+신장기능 손상 환자 적합"
"DPP-4억제제는 우리가 우려하는 혈당 조절, 저혈당이 적어야 하는 것과 체중 증가의 우려를 없앤 약으로 인슐린과 병용 투여의 이상적 조합이라 할 수 있다." - 김성래 교수(가톨릭대학교 내분비내과 교수)
DPP-4억제제와 인슐린의 병용 투여가 급여 시장에 진입하면서 이들 품목을 보유한 회사들의 마케팅 경쟁도 가열되고 있다.
같은 계열 약물이 각기 뚜렷한 특성을 가지고 시장에 나서고 있어 DPP-4억제제들의 성장은 그래서 보기 드문 기록을 경신하고 있다. DPP-4억제제 시장은 지난해 기준으로 2700억원 육박할 정도로 성장했다.
올해엔 당뇨병 환자 10%를 보유한 제1형 당뇨치료제 시장에서 DPP-4억제제와 인슐린 병용 투여가 가능해(급여)지면서 이들 약물이 경쟁은 더 치열해 질 것으로 보인다.각기 약물별 특성을 보유한 "DPP-4 억제제 중 가장 우세한 약제는 무엇일까?"란 질문은 그래서 생긴다.
이에 대해 김성래 가톨릭대학교 내분비내과 교수는 "약제마다 장점이 다르고 환자들에게는 본인에 맞는 맞춤 치료를 한다. 환자에게 맞는 약이 가장 좋은 약물"이라는 현답을 제시했다.치열해지는 DPP-4억제제 시장의 현황과 인슐린 병용 투여의 이점, 그리고 다음 세대 약제에 대한 의견까지 김성래 교수를 통해 들어봤다.
다음은 김성래 교수와 일문일답.-DPP-4억제제와 인슐린 병용이 급여시장으로 들어오게 됐다. 두 약물의 병용 투여가 왜 부각되는가?
인슐린과 경구약제 치료에서 DPP-4억제제가 중요할까 생각할 수 있지만, 인슐린만 쓰다보면 작용 시간에 따라 환자들이 고혈당과 저혈당을 반복하게 된다.기본적으로 인슐린을 쓰면 체중증가와 저혈당을 우려하게 되는데, 경구약제 중 이 두 고민을 해결할 수 있는 것이 기존에는 인슐린과 메트포르민의 조합이었다.
DPP-4억제제는 약제 기전상 혈당이 높을 때 액티브 하게 나타나고 혈당이 줄어들면 액션이 줄어 저혈당 위험을 감소시킨다. 우리가 걱정하는 혈당 조절과 저혈당, 체중 증가를 만족하는 이상적인 약제다.-처방의 변화는 어떻게 흐를 것 같은가?
(급여 이후)개인적으로 DPP-4 처방을 더 하게 된 것 같다. 인슐린만으로 원하는 목표로 못갈 때 체중증가 문제 때문에 메트포르민과 인슐린, 메폴민과 설포닌우레아, 인슐린을 조합하는 방향으로 갔는데, 이제는 DPP-4억제제가 더해져 인슐린+DPP-4와 메트포르민으로 가고 있다.설포닌우레아는 혈당 조절이 잘되는 장점이 있지만 당뇨병 조절을 해야 하는 기간이 점점 늘어난다면 지속적 혈당 강화에는 한계가 있어 이 자리를 DPP-4억제제가 대체하지 않을까 생각한다.
다만 설포닌우레아의 강력한 혈당 효과를 (의료현장에서)떨치기 어려울 것 같다. 혈당이 비교적 높은 사람은 DPP-4억제제+메트포르민을 주고, 설포닌우레아까지 3제로 줬다가 시간이 지나면 설포닌우레아를 끊고 메트포르민과 DPP-4 억제제로 가는 방법을 취하지 않을까 한다.-DPP-4억제제 중 우세한 약물이 있다면?
환자들에게는 맞춤치료를 해야 한다. 환자에게 적합한 약제를 고르는 것 또한 맞춤치료다. 인슐린 분비가 거의 없는 사람에게 DPP-4억제제를 주는 것은 적합하지 않다.인슐린 분비가 어느 정도 남아 있는 환자라면 좋은 조합은 메트포르민과 DPP-4억제제, TZD다. 약제마다 장점이 있으니까 어떤 환자에게 이 약을 써서 강점이 있다고 하면 그 약을 써야 한다.
-인슐린과 경구약제 최고의 조합을 꼽는다면?체중조절 측면에서 보면 메트포르민이다. 혈당 강하와 저혈당을 막는 측면에서는 DPP-4억제제를 꼽겠다.
DPP-4억제제를 쓴다면 (환자의)인슐린 분비 능력을 확인해야 한다.나의 경우는 인슐린 용량을 줄이면서 메트포르민과 DPP-4억제제를 썼으면 좋겠다는 생각이다.
-앞으로 더 필요한 조합이 있다면?
GLP-1이 보험에 들어갔으면 한다. 다만 병용을 하려면 (정부가 걱정하는)약제비 증가에 대한 부분이 걸리는데, 이 부분에 대해서는 학회가 노력하고 있다.
DPP-4억제제 병용 역시 약제비를 이유로 거부됐다 풀리면서 그렇지 않다는 것을 보이고 있다. 하나하나 빗장을 열어주고 있는 것은 긍정적 변화인 것 같다.
-DPP-4억제제 중 트라젠타의 강점이 있다면?인슐린이 꼭 필요한 환자의 특성을 살펴보면 대부분 유병기간이 길거나 고령인 환자가 많은데, 대부분 신장 기능이 손상된 상태다.
신장 기능이 손상된 환자들에게 트라젠타가 아닌 다른 DPP-4 억제제를 투여할 경우, 용량 조절과 모니터링이 필요하다.신장 기능과 관계없이 단일 용량을 사용할 수 있는 DPP-4 억제제는 트라젠타가 유일하다.
당뇨병 유병 기간이 길고 고령인 환자가 인슐린으로 많이 치료 받는다고 볼 때 가장 걱정 없이 추가할 수 있는 DPP-4 억제제는 트라젠타이기 때문에 큰 장점으로 작용할 수 있다고 본다.
-트라젠타와 인슐린 병용 요법의 주요 임상 연구 결과를 소개한다면?
기저 인슐린으로 혈당 조절이 잘 되지 않는 환자를 대상으로 기저 인슐린과 트라젠타 병용요법의 효과와 장기간의 안전성을 평가했을 때 위약 대비 당화혈색소 수치가 0.65% 더 감소됐으며, 52주까지 그 효과가 유지됐다.
70세 이상의 노인 당뇨병 환자에서 인슐린 병용요법의 효과와 안전성을 분석한 결과 인슐린과 트라젠타의 병용요법에서 위약 대비 당화혈색소 수치가 0.77% 더 감소됐고 저혈당증 위험도 높이지 않은 것으로 확인됐다.노인 환자의 경우 신장 기능이 손상된 환자가 많은데, 트라젠타는 신장 기능과 관계없이 용량 조절 없이 사용이 가능하다는 장점이 있기 때문에 이 임상 결과가 큰 의미가 있다.
세 번째는 아시아인 환자만을 대상으로 추가 분석한 결과인데 트라젠타와 인슐린 병용 투여 군에서 위약 대비 당화혈색소 수치가 0.9% 더 감소됐으며 1년 이상 효과가 지속됐다.마지막으로는 기존에 많이 사용하는 병용요법인 인슐린과 메트포르민으로 치료 받고 있는 환자에게 트라젠타를 추가했을 때의 효과를 살펴봤다. 그 결과 트라젠타 투여 군에서 위약 대비 당화혈색소 수치가 0.67% 더 감소되었으며, 안전성과 내약성도 보였다.
-트라젠타 투여시 아시아 임상결과는 어떤가?아무래도 DPP-4 억제제 개발이 주로 다국적 회사들이 진행하다 보니 일반적인 경우 임상 데이터에 아시아 사람은 소수이거나 거의 포함되지 않는 경우가 많은데, 다른 DPP-4 억제제보다 트라젠타의 임상 연구에 아시아 환자들이 많이 포함되어 있다.
임상 결과 역시 아시아 환자에서 트라젠타의 당화혈색소 감소 효과가 더 뛰어났다. 인슐린과 DPP-4 억제제 병용요법에서 아시아에서 좋은 데이터가 나왔다는 것은 굉장히 긍정적이라고 본다.